Deux tiers des bénéficiaires de Medicaid souffrent d’obésité ou de surpoids, mais cela ne signifie pas nécessairement que les bénéficiaires du programme d’assurance à faible revenu financé par le gouvernement ont un accès plus large aux nouveaux Médicaments de gestion du poids.
Selon le rapport Fall 2023 du cabinet d’études de santé KFF, seuls 16 États inscrivent sur leurs listes de Médicaments couverts les agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon (GLP-1), une nouvelle classe de médicaments injectables utilisés à la fois pour le diabète et pour la perte de poids. Le rapport se concentre sur les prescriptions Medicaid pour Ozempic, Rybelsus, Wegovy et Mounjaro (ce dernier étant également un antagoniste des récepteurs du GIP). Parmi ces médicaments, seul le Wegovy est techniquement indiqué par la FDA pour la perte de poids ; les autres sont des médicaments contre le diabète de type 2 utilisés « hors étiquette » pour aider les patients à perdre du poids.
« À partir des données Medicaid publiquement disponibles, il n’est pas encore possible de déterminer dans quelle mesure l’utilisation croissante de ces médicaments est liée au traitement du diabète ou de l’obésité, ou à une combinaison des deux », indique le rapport.
Si Medicaid est tenu par la loi de couvrir tout Médicaments approuvé par la Food and Drug Administration (FDA), il existe une exception pour la couverture des médicaments destinés à la gestion du poids, aux besoins cosmétiques (tels que les rides) et aux médicaments contre la toux et le rhume.
« Les programmes Medicaid des États peuvent couvrir les médicaments injectables, mais ils n’y sont pas obligés », a déclaré à Verywell Liz Williams, analyste politique principale pour le programme sur Medicaid et les personnes non assurées au KFF.
Il est important de noter que cette disposition est plus souple que les règles de couverture de Medicare, qui interdisent la prise en charge des médicaments injectables par l’État.
Les États disposant d’une couverture peuvent avoir des règles spécifiques
Même dans les États où les Médicaments contre l’obésité sont pris en charge, les bénéficiaires de Medicaid peuvent se heurter à des obstacles lorsqu’ils se procurent des ordonnances. Selon un rapport du cabinet d’actuaires Milliman, les règles actuelles de Medicaid en Virginie, par exemple, exigent que les patients qui recherchent des médicaments GLP-1 pour la gestion de leur poids chronique obtiennent une lettre du médecin indiquant que leur poids est invalidant et met leur vie en danger. Ils doivent avoir essayé un médicament d’une autre classe et ne pas en avoir tiré de bénéfice au cours des six derniers mois avant d’obtenir l’autorisation d’utiliser un GLP-1.1
Dans le Michigan, l’autorisation de Medicare est subordonnée à une lettre du médecin indiquant que le médicament fait partie d’un plan de traitement complet pour la gestion du poids, comprenant un régime alimentaire et de l’exercice.
Lorsqu’il s’agit de réautoriser la couverture Medicare du GLP-1 pour une personne qui prend déjà le Médicaments pour gérer son poids, le Mississippi, la Virginie et le Michigan exigent tous la preuve du maintien ou de l’amélioration du poids pour indiquer que le médicament est efficace.1
Milliman. GLP-1 agonists in Medicaid : utilization, growth and management (agonistes GLP-1 dans Medicaid : utilisation, croissance et gestion).
Ces obstacles existent parce que les budgets Medicaid des États n’ont pas les moyens de couvrir toutes les personnes qui bénéficieraient du Médicaments. Alors que certains assureurs privés demandent une participation financière plus élevée pour compenser le coût des médicaments, la participation financière de Medicaid est plafonnée à 8 dollars pour les médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments préférés, explique Wayne Turner, avocat principal au National Health Law Program (NHLP) à Londres.
Bien qu’il puisse s’écouler un certain temps avant que tous les programmes Medicaid des États ne couvrent les médicaments spécifiquement destinés à la perte de poids, si un GLP-1 est approuvé pour une autre indication dans l’intervalle, Medicaid devra le couvrir pour cette utilisation dans tous les États – et la perte de poids pourrait être un avantage secondaire. C’est ce qui s’est passé récemment avec le Wegovy, qui a reçu l’approbation de la FDA en mars pour réduire le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et d’autres problèmes cardiovasculaires chez les adultes atteints de maladies cardiaques et souffrant d’obésité ou de surpoids. Auparavant, il n’était indiqué que pour la gestion du poids.
